De internist-allergoloog-immunoloog is een internist met specifieke kennis van diagnostiek en behandeling van allergische en immunologische aandoeningen. De aandoeningen kenmerken zich door een disfunctioneren van het immuunsysteem, waarbij deze tekort schiet (immuundeficiënties), foutief gericht is tegen het eigen lichaam (systemische auto-immuun ziekten), zich richt tegen niet schadelijke lichaamsvreemde stoffen (allergieën), of actief is zonder aanleiding (auto-inflammatoire aandoeningen, mestcel-gerelateerde aandoeningen). Bij de genoemde aandoeningen zijn vaak meerdere orgaansystemen betrokken en de aandoeningen kunnen zich op diverse wijze presenteren, waarvoor specifieke kennis van de ziektebeelden (patroonherkenning) van vitaal belang is. De internist-allergoloog-immunoloog is een breed opgeleid internist en daarmee ook in staat tot het uitvoeren van generieke taken binnen de interne geneeskunde, zoals afdelings- en consulten supervisie, en avond-nacht- en weekenddiensten voor de algemene interne geneeskunde.
De internist-allergoloog-immunoloog heeft een aantal specifieke competenties:
- Vroege opsporing. De internist-allergoloog-immunoloog heeft expertise in het vroeg opsporen van (zeldzame) immuun-gemedieerde ziekten en voorkomt hiermee complicaties welke het gevolg zijn van te late herkenning.
- Expertise in systeemziekten. De internist-allergoloog-immunoloog ziet veel patiënten met aandoeningen die zich in meerdere orgaansystemen manifesteren. Deze patiënten worden veelal behandeld en vervolgd door meerdere (orgaan)specialisten zoals algemeen internisten, nefrologen, reumatologen, dermatologen, longartsen, oogartsen en KNO-artsen. Door de geïntegreerde kennis van diagnostiek en behandeling van de internist-allergoloog-immunoloog kan deze veelal de regie over de behandeling voeren, hetgeen tijdige herkenning van ziekteactiviteit en eenduidigheid in behandeling bevordert en over diagnostiek voorkomt.
- Centrale rol in multidisciplinaire samenwerking. De internist-allergoloog-immunoloog is in staat tot het spelen van een belangrijke rol in multidisciplinaire besprekingen met verschillende deelspecialismen en paramedici aangaande allergologische en immunologische vraagstukken.
- Consultatie bij complexe patiënten. De internist-allergoloog-immunoloog kan geconsulteerd worden bij (complexe) casuïstiek (met multi-orgaanbetrokkenheid) waarbij allergologische en/of immunologische ziekten in de differentiaaldiagnose staan, zoals constitutionele symptomen e.c.i. (hyperinflammatie, koorts, gewichtsverlies), artralgie/artritis, myalgie en huidafwijkingen e.c.i.).
- Diepgaande kennis van werking en bijwerkingen van immunosuppressieve medicatie. De internist-allergoloog-immunoloog kent (de laatste ontwikkelingen van) de behandeling met immuunsuppressieve medicatie zoals Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD’s), zowel conventioneel (csDMARD’s), biologicals (bDMARD’s) als small molecules, oftewel targeted synthetic (tsDMARD’s) en kan de effecten beoordelen en de bijwerkingen monitoren die veelal niet beperkt blijven tot één orgaansysteem.
- Kennis van behandeling van bijwerkingen van immunotherapie. De internist-allergoloog-immunoloog kan op basis van zijn/haar kennis van pathofysiologie van het immuunsysteem en kennis van werking en beschikbaarheid van immunosuppressiva (zie voorgaand punt), optreden als consulent voor en/of medebehandelaar van patiënten met (ernstige) bijwerkingen van immunotherapie.
- Aandacht voor lange termijn complicaties. De internist-allergoloog-immunoloog heeft aandacht voor lange termijn complicaties van systemische inflammatie en/of systemische auto-immuun- en auto-inflammatoire ziekten, zoals cardiovasculaire complicaties, anemie en amyloïdose; complicaties van behandelingen, zoals bijvoorbeeld van glucocorticoïden; en voor de kwaliteit van leven van patiënten met chronische aandoeningen.
Allergologische aandoeningen
Patiënten met de volgende allergologische aandoeningen worden behandeld door de internist-allergoloog-immunoloog.
- Nadelige reacties op medicatie (‘Adverse Drug Reactions’). De internist-allergoloog-immunoloog maakt onderscheid tussen allergische en niet-allergische reacties op medicatie. De internist-allergoloog-immunoloog verricht huidtesten en provocaties en adviseert welke medicatie vermeden dient te worden en welke alternatieven veilig zijn. Tevens delabelt hij/zij onterechte registratie van medicatie en voert desensibilisaties uit.
- De internist-allergoloog-immunoloog onderscheidt de verschillende oorzaken van acute en chronische urticaria en behandelt patiënten die in de eerste lijn onvoldoende effect hebben van antihistaminica.
- Acuut angio-oedeem. De internist-allergoloog-immunoloog onderscheidt de verschillende oorzaken van verworven en erfelijke (‘hereditair’) vormen van angio-oedeem en behandelt deze.
- De internist-allergoloog-immunoloog stelt de diagnose mastocytose en andere mestcelgerelateerde aandoeningen, zoals idiopathische anafylaxie, middels laboratoriumdiagnostiek en beenmergonderzoek, en behandelt en vervolgt patiënten met deze aandoeningen.
- Ernstige allergische rhinoconjunctivits en allergisch astma. De internist-allergoloog-immunoloog behandelt allergische rhinoconjunctivitis en allergisch astma welke onvoldoende behandeld kunnen worden in de eerste lijn (onvoldoende symptoomcontrole met sterk negatieve invloed op de kwaliteit van leven en arbeidsparticipatie) in de tweede lijn met symptomatische medicatie en allergeen specifieke immunotherapie.
- Werkgerelateerd rhinitis en astma. De internist-allergoloog-immunoloog helpt bij het vaststellen van de diagnose en opsporen van de veroorzakende stof bij patiënten met door werk veroorzaakt of door werk verergerde rhinitis en/of astma met veelal sterk negatieve invloed op arbeidsparticipatie.
- De internist-allergoloog-immunoloog stelt bij verdenking op voedselallergie een differentiaaldiagnose op, verricht adequate diagnostiek middels huidtesten en provocaties en overlegt met de diëtist over de gevolgen van de allergie voor de voedselinname van de patiënt.
- Atopisch syndroom. De internist-allergoloog-immunoloog herkent de combinatie van atopische aandoeningen (allergische rhinoconjunctivits, astma, constitutioneel eczeem en/of voedselallergie) en behandelt en begeleidt deze aandoeningen geïntegreerd. De internist-allergoloog-immunoloog kan optreden als regievoerder indien een patiënt bij meerdere orgaanspecialisten onder behandeling is voor het atopisch syndroom.
- Systemische reacties op insectengif. De internist-allergoloog-immunoloog kan allergische diagnostiek doen bij patiënten met systemische reacties na een steek van een wesp, bij of hommel en start en begeleidt allergeen specifieke immunotherapie met insectengif op indicatie.
Voor het goed kunnen behandelingen van patiënten met allergische aandoeningen heeft de internist-allergoloog-immunoloog ondersteuning nodig van bekwame doktersassistenten en/of verpleegkundigen die huidtesten en provocatietesten kunnen uitvoeren en subcutane allergeen specifieke immunotherapie kunnen toedienen.
Immunologische aandoeningen
Patiënten met de volgende immunologische aandoeningen worden behandeld door de internist-allergoloog-immunoloog.
- Primaire (‘inborn errors of immunity’) en secundaire immuundeficiënties. De internist-allergoloog-immunoloog verricht gepaste diagnostiek bij patiënten met recidiverende infecties en/of ernstige infecties en patiënten met primaire immuundeficiënties (inclusief genetische diagnostiek op indicatie). De internist-allergoloog-immunoloog behandelt en begeleidt deze patiënten veelal levenslang, waarbij deze tevens aandacht heeft voor auto-immuun fenomenen en de ontwikkeling van lymforeticulaire maligniteiten welke vaak met primaire immuundeficiënties gepaard gaan.
- Auto-immuunziekten. De internist-allergoloog-immunoloog ziet patiënten met (verdenking op) systemische auto-immuunziekten, zoals systemische lupus erythematodes (SLE), mixed connective tissue disease (MCTD), systemische sclerose, inflammatoire (dermato)myositis, Sjögren syndroom en anti-fosfolipidensyndroom en verricht hierbij gerichte diagnostiek, waarbij een nauwe samenwerking met de medisch immunoloog van meerwaarde is. De internist-allergoloog-immunoloog behandelt en vervolgt patiënten met deze chronische aandoeningen met multi-orgaan manifestaties.
- Auto-inflammatoire aandoeningen. De internist-allergoloog-immunoloog verricht gerichte diagnostiek bij patiënten met hyperinflammatie en koorts e.c.i.. Hierbij kan sprake zijn van monogenetische aandoeningen zoals familiaire mediterrane koorts (FMF) en TNF receptor-geassocieerd periodiek koortssyndroom (TRAPS) en polygenetische aandoeningen zoals Adult-onset Still’s disease (AoSD) en VEXAS-syndroom. De internist-allergoloog-immunoloog herkent deze beelden en behandelt en begeleidt patiënten met genoemde aandoeningen.
- De internist-allergoloog-immunoloog herkent en verricht gerichte diagnostiek naar verschillende vormen van vasculitis: kleine- middelgrote- en grote vaten vasculitis, zoals ANCA-geassocieerde en cryoglobulinemische vasculitis, polyarteritis nodosa (PAN) en reuscelarteriitis. De internist-allergoloog-immunoloog behandelt en begeleidt patiënten met genoemde aandoeningen.
- Overige immuun gemedieerde aandoeningen. Hieronder vallen ziektebeelden zoals sarcoïdose, ziekte van Behçet, Langerhanscel-histiocytose en IgG4-gerelateerde ziekte. De internist-allergoloog-immunoloog diagnosticeert deze ziektebeelden en behandelt en vervolgt betreffende patiënten.
Voor het goed kunnen diagnosticeren en vervolgen van patiënten met een immunologische aandoening, werkt de internist-allergoloog-immunoloog nauw samen met diverse specialisten, waaronder andere de medisch immunoloog, en is inbedding binnen een afdeling interne geneeskunde met opnamecapaciteit en de beschikbaarheid van dagbehandelcentrum waar infuusbehandelingen gegeven kunnen worden zeer wenselijk.
Auteurs
Dit document is opgesteld door het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische immunologie (NVvAKI) en de sectie Allergologie en Klinische Immunologie van de Nederlandse Internisten Verenging (NIV) die zorg draagt voor de opleiding tot internist-allergoloog/immunoloog.